「울산형 조선업 재직자 희망 공제」 중도해지 신청서
※ □에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
1. 공제 가입자 현황
성 명				주민등록번호
주 소				전화번호
취업사업장명				정규직 취업일
2. 해지 종류
중도 해지 사유 (해당항목 체크)	◆ 대상자 귀책사유에 따른 중도해지
	［ ］창업, 이직, 학업, 기타사유 등에 의한 자발적 해지하기를 원하는 경우 ※ 구체적인 사유 : ○타 업체 이직 ○타 업종 이직 ○타 지역 이직 ○개인 사유 ※ 퇴사일: ［ ］배임·횡령 등 불법 행위에 의하여 해고된 경우 ［ ］본인 부담금 3회를 초과하여 연체한 경우 ［ ］재직여부 등 지원자격 확인 서류 등을 지속적으로 제출하지 않은 경우 ［ ］신청서 위조 등으로 부정수급에 해당하는 사유가 발생한 경우 ［ ］질병, 휴직 등으로 3개월을 초과하여 병가 및 휴직을 사용한 경우 [ ］타 자산형성사업 참여, 혼인 등으로 사업주와의 관계가 변경되어 공제 지원 대상자 요건을 미충족하는 사유가 발생한 경우 [ ] 그 외 근로자 개인사정 등으로 변심한 경우
	◆ 기업체 귀책사유에 따른 중도해지
	［ ］사업장이 휴·페업, 부도, 해산한 경우 ［ ］지원기간 내 기업체가 원청사 협력사에서 제외된 경우 ［ ］권고사직 등 기업체 사유로 인해 퇴직한 경우 ［ ］근로조건(임금 등) 변동 및 임금체불이 2개월이상 지속되어 퇴직한 경우
	◆ 기타 사유에 의한 중도해지
	［ ］대상자의 사망에 의한 중도해지 ［ ］업무상 재해로 인하여 퇴사하게 된 경우에 의한 중도해지 * 대상자의 사망 또는 업무상 재해로 퇴사하게 된 경우에만 지원 적립금이 지원됨
3. 적립내역
가입자 적립금 납입 회수 및 금액 ( 회, 원) ［ ］공제 중도해지시 2024년도 조선업 재직자 희망 공제 및 조선업 신규 희망 공제 사업에 재참여 불가하며, 대상자의 사망 또는 업무상 재해로 인하여 퇴사하게 된 경우에만 원청사 및 정부·자치단체 적립금을 지원 받을 수 있음을 안내 받음
적립금을 지급받을 계좌			(은행) 계좌번호: 예금주명:
｢울산형 조선업 재직자 희망 공제 사업 운영지침｣에 따라 상기와 같이 해지 및 적립금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청자 : (서명 또는 인) 울산경제일자리진흥원장 귀하